Accueil
Contacts
L’ANALGESIE ENDOVEINEUSE à la CHLOROPROCAINE
Le BLOC AXILLAIRE par voie TRANSARTERIELLE

english version

BLOC AXILLAIRE par voie TRANSARTERIELLE

Cas cliniques
Matériel
Drogues
Comment procéder ?
Indications
Contre-indications
Avantages
Inconvénients
Effets secondaires et complications
Trucs à connaître
Coûts

Le bloc axillaire ou BAX consiste à injecter un anesthésique local au niveau du creux axillaire pour bloquer les cinq nerfs du membre supérieur. Le BAX est indiqué pour des opérations du coude, de l’avant-bras, du poignet et de la main d’une durée égale ou supérieure à 1h30.

La technique par injection transartérielle décrite ici est la plus simple pour « bloquer » le membre supérieur. Elle est basée sur une expérience de 1.000 cas par an depuis plus de 20 ans.
Deux injections sont nécessaires : une proximale, transartérielle, pour bloquer les nerfs radial, médian et cubital ; et une, un peu plus distale, sous-cutanée et intramusculaire, pour bloquer les nerfs musculo-cutané et brachial cutané interne ainsi que les petites branches sensitives des nerfs intercostaux.

Cas cliniques :

Contrairement aux idées reçues, le BAX par voie transartérielle est un bon choix pour les infections du membre supérieur s’il n’y a pas de ganglions axillaires palpables ni de lymphangite. Voir cas décrit plus haut pour l’AVR. Ceci est d’autant plus vrai si une anesthésie générale présente des risques importants ou si l’AVR n’est pas possible.

Autres cas : en principe, toutes les opérations du coude, de l’avant-bras, du poignet et de la main d’une durée égale ou supérieure à 1h30. Ou des opérations sur les mêmes sites, quelle que soit leur durée, si une excellente analgésie postopératoire est requise.

Matériel :

  1. Une aiguille fine 24 G
  2. Une tubulure de 75 cm
  3. Quatre seringues : trois de 20 cc et une de dix cc
  4. Un set stérile avec deux cupules : une pour le désinfectant et une pour les drogues à injecter.
  5. Un garrot
  6. Un manomètre standard
  7. Une bande d’Esmarch
  8. Un cathéter intraveineux

Drogues pour un BAX standard (durée : 5 heures) :

  1. Adrénaline : 0,4 mg = 2 cc (diluer 1mg dans 5 cc Indispensable. Ne jamais oublier !)
  2. Lévo-bupivacaine (Chirocaine ) 0,5 % : 20 cc
  3. Lidocaine carbonatée 2 % : 50 cc
  4. NaCl 0,9 % : 10 cc

Drogues pour un BAX de longue durée (12 à 24 heures) :

  1. Adrénaline : 0,4 mg = 2 cc (diluer 1 mg dans 5 cc Indispensable. Ne jamais oublier !).
  2. Lévo-bupivacaine (Chirocaine) 0,5 % : 45 cc.
  3. Lidocaine carbonatée 2 % : 25 cc.
  4. NaCl 0,9 % : 10 cc.
  5. Catapressan : 150 mcg.

Donc, dans les deux cas, un volume total d’environ 80 cc !

Comment procéder ?

Pour les premiers BAX par voie transartérielle, il est préférable d’être assisté par un anesthésiste familier de la technique. Choisissez des cas simples avec de bons repères. Dans tous les cas, suivez scrupuleusement les consignes !

Préparation :

  1. Mesure de la tension artérielle et de l’oxymétrie du côté opposé, patient couché sur le dos.
  2. Poser un cathéter intraveineux du côté opposé à l’opération et injecter d’emblée une sédation iv (p.ex. midazolam 2 mg, ou Propofol).
  3. Expliquer au patient que deux piqures sont nécessaires pour endormir le bras et qu’il ne peut pas bouger. Le prévenir que, si l’aiguille touche un nerf, il aura « une petite décharge » dans le bras ou dans la main.

Bloc proprement dit :

  1. Mettre le bras à opérer dans une position confortable et optimale : sur un double coussin, la main au-dessus de la tête, le bras en abduction à un peu plus de 90°.
       
  2. Avant d’enfiler les gants stériles, prendre ses repères : càd faire deux marques avec un marqueur indélébile sur l’artère brachiale: une première ligne horizontale (distale) sous le biceps où l’artère est facilement palpable ; et ensuite, en prolongeant cette ligne, faire une autre marque (proximale) sur l’artère presqu’à l’aplomb du muscle grand pectoral.
       
  3. Désinfecter la région axillaire.
  4. Position de l’anesthésiste : assis confortablement, le thorax dans l’axe du bras, et, pour un droitier, l’index de la main gauche sur le point proximal et l’aiguille entre le pouce et l’index droits « comme un crayon ».
       
  5. Rappeler à l’assistant qu’il faut injecter 30 cc derrière l’artère puis 30 cc devant et qu’IL FAUT ASPIRER TOUS LES CINQ CC pour être sûr que l’aiguille n’a pas migré en intra-artériel.
  6. Première injection. Prévenir le patient et piquer d’un petit coup sec pour pénétrer de quelques millimètres et essayer d’être d’emblée dans l’artère.
  7. Dès le reflux du sang artériel dans la tubulure, enfoncer l’aiguille de quelques millimètres jusqu’au moment où le reflux s’arrête.
       
  8. Injecter quelques cc pour purger la tubulure.
       
  9. Réaspirer pour être bien sûr qu’il n’y a plus de reflux sanguin.
  10. Injecter 30 cc, en aspirant tous les 5 cc. Puis, après les 30 cc, rester en aspiration continue et retirer doucement l’aiguille pour passer devant l’artère.
  11. Repurger le sang passé dans la tubulure au moment du passage dans l’artère.
  12. Réaspirer
  13. Injecter 30 cc devant l’artère en aspirant tous les 5 cc.
  14. Retirer l’aiguille, la déconnecter de la tubulure et la reconnecter sur la seringue de 10 cc.
  15. Demander à l’aide de tenir la main. Se positionner près du thorax du patient. Prévenir le patient de la 2ème injection.
  16. Deuxième injection. Infiltrer en sous-cutané sur la ligne-repère distale (environ 8 cc) : une grosse papule (3 cc) pour bloquer le nerf brachial cutané interne puis, 5 cc en arc de cercle pour bloquer les branches sensitives des nerfs intercostaux.
       
  17. En position debout, pincer le muscle coraco-brachial. Chercher avec l’aiguille le contact osseux et infiltrer en éventail dans le muscle pour bloquer le nerf musculo-cutané (environ 8 cc).

Après les deux injections :

  1. Comprimer la région injectée et prévenir le patient que les premiers signes d’endormissement apparaîtront rapidement : chaleur, picotements, lourdeur.
  2. Tester au froid après 5 à 10 minutes les deux côtés de l'avant-bras et les deux faces de la main. Si le patient ne réagit pas au froid, l’opération peut commencer environ 20 minutes après les deux injections.

Indications :

  1. Interventions de plus d’1h00 -1h30, du coude jusqu’à la main.
  2. Analgésie postopératoire prolongée (voir dosage longue durée).

Contre-indications :

  1. Infection du creux axillaire.
  2. Abduction du bras limitée (fonction de l’expérience).
  3. Coagulation : TP inférieur à 50 %.

Avantages :

  1. Aucun risque de toucher la plèvre ou de diffusion vers le liquide céphalo-rachidien.
  2. Peut être pratiqué sous antiaggrégants plaquettaires (aspirine et clopidogrel) si compression adéquate post-injection. Aucune hématome après une très longue série.
  3. Mécanisme d’action par diffusion autour de l’artère, donc sans contact direct du nerf.
  4. En cas de fracture, technique très peu douloureuse par rapport à la technique par stimulation électrique.

Inconvénients :

  1. Apprentissage un peu plus long que l’AVR, mais relativement facile.
  2. Délai d’installation plus long que l’AVR mais la désinfection peut s’effectuer déjà 15 à 20 min après la 2ème injection.

Effets secondaires et complications :

  1. Tremblements, dans les 15 min suivants l’injection, dus à l’absorption vasculaire et la stimulation du SNC. Rare. A traiter par 50 mg propofol en iv. Convulsions : très rares ; risque d’arriver si vous omettez de mettre de l’adrénaline dans la solution !!!
  2. Infection au site d’injection : théorique car jamais rencontré.
  3. Lésion nerveuse persistante. Théorique. Jamais rencontré après plusieurs milliers de cas. Des paresthésies peuvent survenir pendant le bloc. Toutefois, l’incidence de troubles neurologiques postopératoires n’est pas différente qu’il y ait eu paresthésies ou pas (voir réf.).
  4. Tachycardie pendant ou après le bloc, due à l’absorption d’adrénaline. Rare. A traiter par Esmolol IV jusqu’au retour à la normale.

Trucs à connaître :

  1. Si le garrot fait mal au cours d’une chirurgie de la main sous BAX, un garrot stérile peut être posé sur l’avant-bras.
  2. Si, en testant le BAX, un territoire nerveux n’est pas bloqué, il y a deux solutions. Soit ré-infiltrer le nerf correspondant. Soit, « faire une AVR par-dessus » (cathéter iv du côté à opérer, bande d’Esmarch, injecter 40 cc d’ivracaïne 0,5% !) Certes, pas académique mais rapide et efficace, et souvent moins dangereux que faire « une anesthésie générale par-dessus ».
  3. Réduire la dose chez les personnes très âgées ou chez les patients avec des bras très fins.
  4. Si l’artère brachiale est difficilement palpable, injecter 10 mg Ephédrine iv.
  5. Si, au cours de la recherche de l'artère, du sang veineux revient dans la tubulure, ne pas injecter ! Un bloc TRANSVEINEUX est rarement de bonne qualité .

Où acheter et combien ça coûte ?

  1. Pour les garrots, voir plus haut (AVR)
  2. Lidocain CO2 2% SINTETICA : 1 flaconx 20 ml : 4,80 francs suisses.
  3. Chirocaïne (lévo-bupivacaine) 0,5% ABBOTT : 1 flacon x 10 ml : 6,44 francs suisses
  4. Tubulure. Type : HEIDELBERGER, Extension line, sterile, Luer Lock,75 cm : 0,50 francs suisses pièce. B/Braun. www.bbraun.com.
  5. Aiguille 24 G. B/Braun. Sterican. Hypodermic needle.

Références : 

Hudson et al. : The transarteriel brachial plexus block for hand and forearm surgery : a review of 1062 cases. Eur J Anaesth 2006 ; 24 : 470-471.

Selander et al. : Paresthesiae or no paresthesiae ? Nerve lesions after axillary blocks. Acta Anaesthesiol Scand 1979 ; 23 (I) : 27-33.

Sites et al. : Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with 12,668 ultrasound-guided nerve blocks : an analysis from a propective clinical registry. Reg Anesth Pain Med. 2012, 37 (5) : 478-482.